FORMULAIRE REGISTRE DES PERSONNES VULNÉRABLES | Donchery

Ville de
Donchery

Ma mairie
Bouger, sortir
Vivre à Donchery

En un

clic !

En un

clic !

Annuaire

Démarches
en ligne

Médiathèque

Pôle culturel

Location de
salles

Collecte
des déchets

ma mairie

mes démarches

Accueil

Ma mairie

Mes démarches

FORMULAIRE REGISTRE DES PERSONNES VULNÉRABLES

FORMULAIRE REGISTRE DES PERSONNES VULNÉRABLES

Date de la demande d'inscription :

09/05/2024

Genre

M.
Mme.
Mlle

Nom :

Prénom(s) :

Né(e) le :

Situation familiale :

Adresse :

Adresse email :

Téléphone fixe :

Téléphone portable :

Personne à contacter en cas d'urgence

Nom :

Prénom :

Adresse :

Téléphone :

Merci de préciser si la personne à contacter est un membre de votre famille (le lien de parenté) ou de votre entourage (voisin, ami…) :

Coordonnées du médecin traitant

Nom :

Prénom :

Adresse :

Téléphone :

Sollicite mon inscription sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels, climatiques ou autres, en qualité de :

Personne âgée de 65 ans et plus
Personne âgée de plus de 60 ans, reconnue Malade
Adulte en situation de handicap

Le cas échéant, nom et qualité de la tierce personne qui sollicite l'inscription (représentant légal, parent, voisin, médecin, aide à domicile…) :

Nom :

Qualité :

Précisions complémentaires

Vivez vous seul(e) ?

OUI
NON

Recevez vous régulièrement de la visite ?

OUI
NON

À quelle fréquence ?

Au moins 1 fois par jour
Au moins 1 fois par semaine
Au moins 1 fois par mois

Est-ce le plus souvent :

Le voisinage

La famille

Les intervenants médicaux (infirmiers, médecins)

Les services d'aide à domicile

S'il y a lieu, quels services interviennent à votre domicile ?

Aide à domicile :

Nom :

Adresse :

Téléphone :

Infirmière :

Nom :

Adresse :

Téléphone :

Portage de repas :

Nom :

Adresse :

Téléphone :

Téléassistance :

Nom :

Adresse :

Téléphone :

Dans quel type de logement vivez vous ?

Appartement
Maison

Les conditions de rafraîchissement de l'habitation :

Volets

Stores

Ventilateurs

Climatisation

Autres :

En continuant, vous acceptez la politique de confidentialité

Ville de
Donchery

Horaires d'ouverture

lundi, jeudi et vendredi :

09h30 - 12h00 / 14h00 - 17h00

mardi :

14h00 - 17h00

mercredi :

09h30 - 12h00 / 14h00 - 18h00

samedi et dimanche :

Fermé

Nous contacter

03 24 26 00 89 mairie.donchery@donchery.fr

Nous suivre

EN DIRECT SUR VOTRE SMARTPHONE !

Mentions légales
Politique de confidentialité
Protection sur la vie privée et cookies

En poursuivant votre navigation sur ce site ou en cliquant sur le bouton "Accepter", vous acceptez l’utilisation de Cookies nous permettant de réaliser des statistiques de visites.
Vous pouvez aussi lire notre page de politique de confidentialité afin d'en apprendre davantage à propos des cookies et de la collecte des données : Politique de confidentialité